Ultrassonografia no pré-hospitalar para gerenciamento do paciente com trauma: revisão sistemática da literatura.

Prehospital ultrasound in the management of trauma patients: Systematic review of the literature

Van der Weide L, Popal Z, Terra M, Schwarte LA, Ket JCF, Kooij FO, Exadaktylos AK, Zuidema WP, Giannakopoulos GF. Prehospital ultrasound in the management of trauma patients: Systematic review of the literature. Injury. 2019 Dec;50(12):2167-2175. doi: 10.1016/j.injury.2019.09.034. Epub 2019 Sep 28. PMID: 31627899.

Link para o artigo original: DOI: 10.1016/j.injury.2019.09.034

Análise do artigo

O trauma é uma das principais causas de morte e incapacidade no mundo. Cerca de 30 a 40% das mortes é secundária à hemorragia, sendo que 33 a 56% dessas mortes ocorrem na fase pré-hospitalar.

A descoberta precoce do sítio da hemorragia pode melhorar o prognóstico do paciente.

A tomografia é um método de imagem sensível para detectar lesões internas ou hemorragias no trauma. Pacientes hemodinamicamente instáveis muitas vezes não conseguem se submeter a esse exame. Uma alternativa segura, barata e amplamente disponível é a ultrassonografia, que pode ser utilizada em situações de trauma adulto e pediátrico.

Aparelhos de ultrassonografia portáteis estão sendo desenvolvidos rapidamente e adquiridos por serviços hospitalares e pré-

hospitalares. Esses dispositivos podem ser utilizados para detectar líquido livre intraperitoneal, que pode ser um sinal de lesão interna ou de hemorragia. Várias partes do tronco podem ser examinadas por múltiplos métodos de ultrassonografia.

Dependendo das características do sistema de atendimento pré-hospitalar, os profissionais da equipe podem ser médicos, enfermeiros ou paramédicos. Todos eles podem ser treinados em ultrassonografia pré-hospitalar (UAPH).

Em vários países o protocolo EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) ou similares são utilizados no ambiente pré-hospitalar, mas até agora não existem evidências dos seus potenciais benefícios.

A qualidade das últimas evidências sobre UAPH foram insuficientes devido à grande heterogeneidade e o pequeno número de pacientes estudados.

O objetivo deste artigo é rever a evidência atual sobre a utilização da UAPH.

Protocolo de análise: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA).

Critérios de procura: qualquer trauma, independentemente da idade ou gravidade, que utilizou o UAPH para avaliar ou diagnosticar o paciente. Estudos selecionados pelo seu título e resumo. PubMed, Embase and Wiley/Cochrane Library foram avaliados.

Tipos de artigo: trabalhos controlados randomizados ou não randomizados (peer-reviewed), estudos caso-controle e de cohort e relatos de caso sobre UAPH no trauma. Língua inglesa ou alemã com texto completo disponível.

Revisão dos artigos selecionados: qualidade dos estudos foi avaliada por Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale.

Período: PubMed, Embase and Wiley/Cochrane Library foram avaliados desde o início até 27 de junho de 2019.

Número de artigos selecionados: 3343.

Número de artigos elegíveis: 77.

Número de artigos selecionados para síntese qualitativa: 9.

Número de artigos selecionados para síntese quantitativa (meta-análise: nenhum.

Países dos artigos selecionados: Estados unidos (4), França (1), Alemanha (1), China (1), Holanda (2).

Número total de pacientes analisados que foram submetidos ao UAPH: 2889

Limitações dessa publicação: pacientes com traumas muito variados, operadores com experiência diferente na realização do exame, heterogeneidade impediu a meta-análise, modelos de treinamento diferentes, não padronizados ou não mencionados (quando o treinamento foi mencionado, variou de 3 a 8 horas), efeito na mortalidade e morbidade dos pacientes não pode ser analisado e exclusão de trabalhos de língua não inglesa/alemã.

Conclusões:

1. A meta-análise não pode ser realizada devido a grande heterogeneidade das populações estudadas.
2. O UAPH levou à mudança na gestão do trauma em 5 dos 9 estudos analisados.
3. A eficácia foi considerada adequada em 8 estudos.
4. Dificuldades 1: tempo curto, dificuldade de visualizar a tela do aparelho à luz do dia, falta de bateria e movimento do transporte terrestre ou aéreo.
5. Dificuldades 2: obesidade, enfisema subcutâneo e curativos.
6. Exames realizados por enfermeiros, paramédicos e médicos tiveram alta eficácia.
7. Diferença de resultados pode ser devido à grande diferença de tempo entre os estudos, 2001 a 2018, considerando que a tecnologia dos aparelhos e a disseminação do método evoluíram nesse longo intervalo tempo.
8. Exame mais realizado foi o FAST ou similar, sendo a janela hepatorrenal a mais sensível. Algumas lesões não são possíveis de serem identificadas por esse método.
9. O UAPH foi eficaz na identificação de líquido livre intraperitoneal e pode ser utilizado para otimizar o atendimento do paciente com o mínimo possível de perda de tempo, ajudando o hospital a se preparar para receber o paciente.
10. No futuro, a simplificação do exame pode ajudar no maior fator dificultador que é o tempo curto no pré-hospitalar.
11. Tempo é um fator importante e limitador na realização do UAPH, pois o socorrista pode “trocar tempo” (“time-thoroughness trade off”), impedindo um tratamento adequado ou atrasando o transporte. Esse princípio se aplica a qualquer intervenção no pré-hospitalar.
12. Para prevenir o item 11, um protocolo local deve ser confeccionado.
13. Falsos negativos do UAPH podem ser explicados pela progressão da alteração da doença do paciente: um pneumotórax pequeno pode se tornar progressivamente maior, podendo ser mais facilmente diagnosticado no hospital.
14. O uso do FAST em situações de desastres naturais é promissor.