Afogamento 2/3: resumo dos princípios do atendimento pré-hospitalar descritos no último artigo de revisão do Dr. Szpilman publicado em 2020

No seu artigo de revisão mais recente, os principais tópicos de atendimento pré-hospitalar à vítima de afogamento são apresentados.

É a denominada “Cadeia de sobrevivência do afogamento no pré-hospitalar” (PRE-HOSPITAL CARE – DROWNING CHAIN OF SURVIVAL).1

  1. Prevenção: medida mais eficaz para diminuir a mortalidade (90% dos afogamentos podem ser evitados)
  2. Reconheça a insuficiência respiratória aguda ou a dispneia e chame por ajuda.
  3. Diminua o tempo de submersão: ofereça algum dispositivo para a vítima flutuar. Segurança em primeiro lugar: o socorrista não pode se tornar uma vítima. Socorristas treinados podem iniciar ventilação na água. Compressões esternais são inúteis dentro da água. A incidência de lesão de coluna cervical é muito baixa (0.009-0.5%), portanto, imobilização somente se houver evidências de trauma.
  4. Retire a vítima da água: fundamental para iniciar a avaliação adequada e manobras de oxigenação, ventilação e reanimação.
  5. Forneça o cuidado adequado, básico ou avançado, assim que possível:

    5.1. Suporte básico de vida precoce melhora o prognóstico do paciente. Coloque a vítima em decúbito dorsal. Em posição de recuperação (se não houver suspeita de lesão de coluna vertebral), se estiver respirando. Se não estiver respirando, iniciar ventilações na sequência ABC: 5 ventilações iniciais, seguidas de 30 compressões esternais; na sequência continue com a sequência de 30 compressões esternais para cada 2 ventilações. Inicie o suporte avançado, assim que disponível. Cuidado com vômitos e regurgitação. Instale o desfibrilador automático ou manual assim que possível. A maioria dos pacientes apresenta atividade elétrica sem pulso, mas a presença de ritmo passível de choque sinaliza para um prognóstico melhor.

    5.2. Suporte avançado de vida é fornecido de acordo com o grau do afogamento e o risco de morte (vide tabela e algoritmo originais na 1ª publicação). No grau 6 a reanimação cardiopulmonar deve ser iniciada ainda na cena utilizando o dispositivo bolsa-válvula-máscara com oxigênio em alto fluxo, até que a intubação endotraqueal esteja disponível. O uso da máscara laríngea é controverso, pois usualmente a pressão das vias aéreas está elevada e excede a segurança para manter o dispositivo bem adaptado, portanto, existe um risco potencial de vazamento e nova aspiração do conteúdo gástrico juntamente com a água deglutida durante o episódio de submersão. Após intubação endotraqueal, a maioria dos pacientes consegue ser ventilado, apesar da presença do edema agudo de pulmão. Administração de medicamentos pode ser por via endovenosa ou intraóssea, mas a via endotraqueal não é recomendada. Epinefrina em dose cumulativa pode ser considerada se a dosagem de rotina falhar após 5 minutos de reanimação. Após retorno da circulação espontânea com as manobras, um cateter orogástrico pode ser introduzido para diminuir a distensão gástrica e minimizar novas aspirações.

    5.3. Quando iniciar as manobras de reanimação? em todos os pacientes com submersão com tempo < 60 minutos e que não apresentem sinais de morte evidente: rigidez cadavérica, decomposição ou livores / hipostase.

    5.4. Quando interromper as manobras de reanimação? continuar o suporte básico de vida até o retorno espontâneo da circulação, exaustão do socorrista ou chegada do suporte avançado. O suporte avançado deve continuar até reaquecimento do paciente (se hipotérmico). Se assistolia persistir por > 20 minutos, considerar interrupção das manobras.

    5.5. Grau 5: suporte básico de vida com ventilação e oxigenação por bolsa máscara.

    5.6. Grau 4: utilizar a máscara facial com reservatório e alto fluxo de oxigênio para atingir uma saturação de oxigênio > 92%. Todos os pacientes devem ser submetidos à intubação endotraqueal precoce com a utilização de medicamentos, mesmo que tenham de uma saturação de oxigênio adequada, pois existe o risco de fadiga e exaustão do paciente.

    5.7. Grau 3: utilizar a máscara facial com reservatório e alto fluxo de oxigênio para atingir uma saturação de oxigênio > 92%. Considerar intubação endotraqueal precoce com a utilização de medicamentos, devido ao risco de fadiga e exaustão do paciente, mesmo que a saturação esteja adequada. Poucos pacientes irão tolerar ventilação não invasiva.

    5.8. Grau 2: administrar oxigênio em baixo fluxo; esse grupo irá normalizar o quadro respiratório após 6 e 48h de observação, podendo receber alta em seguida.

    5.9. Quem deve ser encaminhado para o departamento de emergência? todo paciente com afogamento ≥ 2. O grau 1 pode ser liberado da cena após orientações.

Link para SOBRASA, Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático:

https://www.sobrasa.org/tag/david-szpilman

INSTAGRAM: Leia no Núcleo PHTLS MG (@phtlsmg) mais informações sobre o afogamento.

Leituras sugeridas:

  1. Szpilman D, Morgan PJ. Management for the Drowning Patient. Chest. 2021 Apr;159(4):1473-1483. doi: 10.1016/j.chest.2020.10.007. Epub 2020 Oct 14. PMID: 33065105.
    Link para o artigo: 10.1016/j.chest.2020.10.007
    Artigo mais recente do Dr. Szpilman onde aborda, através de uma revisão não sistemática, a nomenclatura, fisiopatologia e as principais medidas de tratamento do afogamento, incluindo no ambiente pré-hospitalar.
  2. Wyckoff MH et al.; Collaborators. 2021 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; First Aid Task Forces; and the COVID-19 Working Group. Circulation. 2022 Mar;145(9):e645-e721. doi: 10.1161/CIR.0000000000001017. Epub 2021 Nov 11. Erratum in: Circulation. 2022 Mar;145(9):e760. PMID: 34813356.
    Link para o artigo: 10.1161/CIR.0000000000001017
    Recomendações da American Heart Association sobre reanimação cardiopulmonar, incluindo o afogamento, para profissionais de saúde e para todos interessados em fornecer primeiros socorros.

NOTA IMPORTANTE: a utilização das recomendações desse texto não substitui o estudo e o treinamento prévio do profissional de APH no atendimento e tratamento do afogamento. Esse material não se encaixa em revisão da literatura ou protocolo. Mantenha-se atualizado com a literatura sobre o assunto e com os protocolos do seu serviço de APH.

Bruno Belezia
Bruno Belezia
Cirurgião Geral, CRMMG 24451

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